* Tandheelkundige care & cure aan huis Consult gegevens* Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ dd-mm-jjjjDe vandaag uitgevoerde (be)handeling betreft een: Intake tandheelkundige care aan huis (Periodiek) care consult aan huis Zorgplan doelmatige care/cure aan huis Bezoek n.a.v. een pijnklacht Cliënt is nog niet ingeschreven Cliënt is al ingeschreven MevrouwDe heerNaam* Voorletters en/of voornaam Achternaam evt. meisjesnaam Geboortedatum Straat + huisnummer postcode plaatsnaam *e-mail adres en/of telefoonnummer Verzekeringsmaatschappij en verzekeringsnummer* BSN nummer (geverifieerd met betrouwbare bron)* Deze afspraak is gemaakt door: Cliënt zelf Partner van de cliënt Familielid van de cliënt Mantelzorger van de cliënt Als de afspraak door partner/familielid/mantelzorger gemaakt is, leg dan uit dat het de bedoeling is dat deze altijd bij de thuisconsulten aanwezig is om zaken te kunnen bespreken. Naam contactpersoon:*Noteer hier ook telefoonnummer of e-mail adres van de contactpersoonDe kosten van deze tandheelkundige intake zijn duidelijk voor de cliënt en/of contactpersoonTijdens het maken van de afspraak zijn de kosten al een keer uitgelegd, vraag of de kosten van dit consult duidelijk zijn voor de cliënt/familie en/of wettelijk vertegenwoordiger ter plekke. Sociale omstandigheden: Cliënt woont samen Cliënt woont alleen Cliënt heeft ondersteuning van mantelzorger(s) Cliënt heeft ondersteuning van thuiszorg Bijzonderheden sociale omstandighedenDe laatste keer dat de cliënt een mondzorgprofessional bezochtMinder dan 1 jaar geledenTussen de 1 en 2 jaar geledenTussen de 2 en 4 jaar geledenLanger dan 4 jaar geleden Hulpvraag:De cliënt heeft op dit moment:* Eigen tanden Implantaten Gebitsprothese De zorgdoelmatige periodieke controle/care betreft:* Eigen tanden Implantaten Gebitsprothese Wijzigingen zelfzorgEr zijn geen wijzigingen in zelfzorg sinds laatste consultEr zijn wijzigingen in zelfzorg sinds laatste consultPoetsen Ik poets met een roterende elektrische tandenborsel Ik poets met een sonische elektrische tandenborstel Ik poets met een hand-tandenborstel zacht Ik poets met een hand-tandenborstel medium Ik poets met een hand-tandenborstel hard Ik poets mijn tanden niet Ik poets mijn tanden niet Na het tandenpoetsen slik ik de tandpasta door Na het tandenpoetsen spuug ik de tandpasta uit Na het tandenpoetsen spoel ik na met water Frequentie Ik poets direct als ik uit bed opsta Ik poets direct na het ontbijt Ik poets direct voor de lunch Ik poets direct na de lunch Ik poets direct voor het avondeten Ik poets direct na het avondeten Ik poets regelmatig tussendoor Ik poets voor het slapen gaan Ik poets elke dag op een ander tijdstip tijdsduur en bloeding Ik poets korter dan 2 minuten Ik poets 2 minuten Ik poets langer dan 2 minuten Ik poets langer dan 4 minuten Ik weet niet hoe lang ik mijn tanden poets Mijn tandvlees bloedt nooit bij het tandenpoetsen Mijn tandvlees bloedt soms bij het tandenpoetsen Mijn tandvlees bloedt altijd bij het tandenpoetsen tandpasta Ik gebruik tandpasta met fluoride Ik gebruik tandpasta zonder fluoride Ik gebruik een zoute tandpasta Ik gebruik tandpasta van 0-5 jaar (peutertandpasta) Ik gebruik tandpasta voor gevoelige tandhalzen Ik gebruik tandpasta voor gevoelig tandvlees Ik gebruik tandpasta voor witte tanden Ik gebruik tandpasta voor extra frisheid Tussen de tanden reinigen Ik reinig nooit tussen mijn tanden Ik reinig 1-3 keer per maand tussen mijn tanden Ik reinig 4-6 keer per week tussen mijn tanden Ik reinig 7 keer per week (elke dag) tussen mijn tanden Als ik tussen mijn tanden reinig is dat 1 keer per dag Als ik tussen mijn tanden reinig is dat 2 keer per dag Bloeding Mijn tandvlees bloedt nooit bij het tussen de tanden reinigen Mijn tandvlees bloedt soms bij het tussen de tanden reinigen Mijn tandvlees bloedt altijd bij het tussen de tanden reinigen Hulpmiddelen Als ik tussen mijn tanden reinig gebruik ik floss-draad op rol Als ik tussen mijn tanden reinig gebruik ik een floss-draad houder Als ik tussen mijn tanden reinig gebruik ik een floss-harpje Als ik tussen mijn tanden reinig gebruik ik een houten tandenstoker Als ik tussen mijn tanden reinig gebruik ik een plastic tandenstoker Als ik tussen mijn tanden reinig gebruik ik een rubberen rager Als ik tussen mijn tanden reinig gebruik ik een siliconen rager Als ik tussen mijn tanden reinig gebruik ik een rechte rager Als ik tussen mijn tanden reinig gebruik ik een taps-toelopende rager Als ik tussen mijn tanden reinig gebruik ik een taps-toelopende rager Ik gebruik iets anders namelijk: Tussen en/of onder het implantaat reinigen Ik reinig nooit tussen/onder het implantaat Ik reinig 1-3 keer per maand onder/tussen het implantaat Ik reinig 4-6 keer per week tussen/onder het implantaat Ik reinig 7 keer per week (elke dag) tussen/onder het implantaat Als ik onder/tussen mijn implantaat reinig is dat 1 keer per dag Als ik onder/tussen mijn implantaat reinig is dat 2 keer per dag Ik gebruik daarvoor:Hulpmiddelen Floss-draad op rol Floss-draad houder Floss-harpje Houten tandenstoker Plastic tandenstoker Rubberen rager Siliconen rager Rechte rager Taps-toelopende rager Taps-toelopende rager Ik gebruik iets anders namelijk: Verzorging gebitsprothese Ik poets deze dagelijks met een gebitsprotheseborstel Ik poets deze dagelijks met een nagelborstel Ik poets deze dagelijks met een roterende elektrische tandenborsel Ik poets deze dagelijks met een sonische elektrische tandenborstel Ik poets deze dagelijks met een hand-tandenborstel Ik gebruik tandpasta om de gebitsprothese te poetsen Ik gebruik gebitsprothesetandpasta om de gebitsprothese te poetsen Ik gebruik vloeibare zeep om de gebitsprothese te poetsen Ik gebruik alleen water om de gebitsprothese te poetsen Ik poets deze niet Ik reinig de gebitsprothese wekelijks in een badje met gebitsprothese reinigingstablet Ik reinig de gebitsprothese wekelijks in een badje met natuurazijn Kenmerken gebitsprothese Deze heb ik al 10 jaar of langer Deze heb ik al 5 - 10 jaar Deze heb ik al 2 - 5 jaar Ik vindt de gebitsprothese goed zitten Ik vind de gebitsprothese te los zitten Ik vind de gebitsprothese (op dit moment) pijnlijk Ik vind de gebitsprothese lelijk (geworden) Ik zou graag een nieuwe gebitsprothese willen Ik heb klachten aan mijn gebitsprothese (beschrijf hieronder) Frequentie Ik poets de gebitsprothese als ik uit bed kom Ik poets de gebitsprothese direct na het ontbijt Ik poets de gebitsprothese direct voor de lunch Ik poets de gebitsprothese direct na de lunch Ik poets de gebitsprothese direct voor het avondeten Ik poets de gebitsprothese direct na het avondeten Ik poets de gebitsprothese regelmatig tussendoor Ik poets de gebitsprothese direct voor het slapen gaan Ik poets de gebitsprothese elke dag op een ander tijdstip Gewoonten in dragen Ik draag de gebitsprothese dag en nacht Ik draag de gebitsprothese tijdens de nachtrust niet Ik bewaar de gebitsprothese in een bakje met water Ik bewaar de gebitsprothese droog Overige mondverzorgingsartikelen Ik gebruik een mondspoelmiddel met fluoride Ik gebruik een mondpoelmiddel frisse adem Ik gebruik een mondspoelmiddel op aanraden tandarts of mondhygiënist Ik gebruik een tongschraper Ik gebruik een monddouche Ik gebruik een airfloss Ik gebruik een waterfloss Ik gebruik geen aanvullende hulpmiddelen Ik gebruik iets anders namelijk: Mondgewoonten Ik knars (‘s nachts) met mijn tanden Ik klem ('s nachts) mijn tanden op elkaar Ik bijt nagels Ik kauw op pennen of andere dingen Mijn mond staat overdag vaak open Ik slaap met mijn mond open Ik pers met mijn tong tegen mijn voortanden Ik lik (regelmatig) mijn lip(pen) Ik bijt (regelmatig) op mijn wang Wijzigingen (pijn)klachten en/of lastEr zijn geen wijzigingen in (pijn)klachten en/of last sinds laatste consultEr zijn wijzigingen in (pijn)klachten en/of last sinds laatste consultOngemak - pijn(klachten) Ik heb regelmatig last van een pijnlijke tong Ik heb regelmatig pijnlijke kaken Ik heb een knappend of krakend gevoel met eten of praten Ik heb een branderig gevoel in mijn mond Ik heb een zure/vieze smaak in mijn mond (ochtend) Mijn smaak is verminderd of veranderd Ik heb regelmatig last van gescheurde mondhoeken Ik heb regelmatig last van een slechte adem Ik heb regelmatig last van aften Ik heb regelmatig een koortslip Ik heb regelmatig een droge mond Ik drink ‘s nachts regelmatig iets omdat mijn mond droog aanvoelt Ik heb moeite met slikken (van drank of bepaald voedsel) Het eten van droog voedsel kost mij moeite Ik heb pijn in mijn tanden bij het eten of drinken Ik heb last van een pijnlijke tand(en)/kies(zen) Ik heb last van: Wijzigingen gezondheidEr zijn geen wijzigingen in gezondheid sinds laatste consultEr zijn wijzigingen in gezondheid sinds laatste consultZiekenhuisbezoek/dagopnameIk heb het laatste half jaar niet in het ziekenhuis gelegen/ben er niet geweest voor dagopnameIk heb het laatste half jaar in het ziekenhuis gelegen/ben er geweest voor dagopnameGezondheid - Hart- en/of vaataandoeningen Ik heb een hartstilstand gehad Ik heb een hersenbloeding gehad Ik heb een TIA gehad Ik heb hypertensie (hoge bloeddruk) Ik heb een hoog cholesterolgehalte Ik heb slagaderverkalking Ik heb een open been Ik heb het fenomeen van Raynaud Ik heb angina pectoris Ik heb endocarditis Ik heb cardiomyopathie Ik heb een hartklepaandoening Ik heb hartfalen Ik heb myocarditis Ik heb pericarditis Ik heb een aangeboren hartafwijking Ik heb een hartinfarct gehad Ik heb een hartritmestoornis Ik heb slagaderverkalking Ik heb trombose en/of longembolie gehad Ik heb een herseninfarct gehad Ik heb een aneurysma gehad Ik heb een andere hart en/of vaataandoening namelijk: Gezondheid - Diabetes Ik heb diabetes mellitus - type 1 Ik heb diabetes mellitus - type 2 Ik heb een andere vorm van diabetes Gezondheid - Hepatitis/hiv Ik heb hepatitis A Ik heb hepatitis B Ik heb hepatitis C Ik heb HIV Gezondheid - Maag-darm en longaandoeningen Ik heb een maag- en/of darmaandoening Ik heb een maagverkleining ondergaan Ik heb een gastric bypass ondergaan Ik heb oprispingen/maagzuur Ik heb een longaandoening Ik heb COPD/astma Ik heb slaapapneu Ik snurk Ik heb last van keelpijn, heesheid en/of hoesten Gezondheid - Neurologische en/of psychiatrische aandoeningen Ik heb restless legs Ik heb epilepsie Ik heb multiple sclerose Ik heb depressies Ik heb psychoses Ik had in het verleden depressies gehad, maar heb deze afgelopen 6 maanden niet gehad. Ik had in het verleden psychoses gehad, maar heb ze afgelopen 6 maanden niet gehad. Ik heb (regelmatig) hoofdpijn/migraine Ik heb aangezichtspijn Gezondheid - Hoofdpijn Ik word wakker met hoofdpijn Ik heb vooral aan het einde van de dag hoofdpijn Ik heb dagelijks hoofdpijn Ik heb wekelijks hoofdpijn Ik heb aanvallen van hoofdpijn Ik heb hoofdpijn dat gepaard gaat met braken Gezondheid - Reumatische, bot, steun- en bindweefsel aandoeningen Ik heb reumatoïde artritis Ik heb Lupus erythematosus Ik heb syndroom van Sjögren Ik heb sarcoïdosis Ik heb osteoporose Gezondheid - Overige aandoeningen Ik heb een vorm van kanker. Er zijn geen uitzaaiingen. Ik heb een vorm van kanker. Er zijn uitzaaiingen gevonden. Ik heb een schildklieraandoening Ik heb een eetstoornis Ik heb in het verleden een eetstoornis gehad Ik heb een andere aandoening: Gezondheid - Kankervorm prostaatkanker borstkanker darmkanker huidkanker longkanker lymfeklierkanker leukemie botkanker blaas/urinewegkanker baarmoederhalskanker eierstokkanker slokdarm / maagkanker hoofdhalskanker nierkanker ziekte van Kahler/beenmergkanker met uitzaaiingen Ik onderga hormoontherapie Ik onderga chemotherapie Ik onderga radiotherapie Ik onderga een andere behandeling Ik ben in het verleden (langer dan een jaar geleden) behandeld geweest voor kanker. Ik onderga momenteel geen behandeling. Gezondheid - Allergieën Ik heb een allergie voor medicijnen Ik heb een allergie voor verdoving Ik heb een contactallergie Ik heb hooikoorts Ik heb een voedselallergie en/of overgevoeligheid Ik heb een andere allergie: Evt aanvullingen op gezondheidsproblemenWijzigingen medicijngebruikEr zijn geen wijzigingen medicijngebruik sinds laatste consultEr zijn wijzigingen in medicijngebruik sinds laatste consultMedicatie Medicijnnaam Hoeveelheid per dag Wijze van toediening Medicijnnaam Hoeveelheid per dag Wijze van toediening Medicijnnaam Hoeveelheid per dag Wijze van toediening Medicijnnaam Hoeveelheid per dag Wijze van toediening Medicijnnaam Hoeveelheid per dag Wijze van toediening Medicijnnaam Hoeveelheid per dag Wijze van toediening Medicijnnaam Hoeveelheid per dag Wijze van toediening Medicijnnaam Hoeveelheid per dag Wijze van toediening Medicijnnaam Hoeveelheid per dag Wijze van toediening Medicijnnaam Hoeveelheid per dag Wijze van toediening Medicijnnaam Hoeveelheid per dag Wijze van toediening Medicijnnaam Hoeveelheid per dag Wijze van toediening Medicijnnaam Hoeveelheid per dag Wijze van toediening Bijzonderheden rondom medicatieDeze uitspraak over mijn gezondheid en medicijngebruik is op mij van toepassing:** Ik ben gezond Ik heb bovenstaande gezondheid- en medicijnen vragenlijst goed ingevuld Ik gebruik geen medicijnen maar zal bij veranderingen hierin dit aan mijn (tandheelkundige) zorgverlener(s) Ik heb het laatste half jaar niet in het ziekenhuis gelegen/ben er niet geweest voor dagopname Gewoonten in slapen, bewegen, roken, alcohol, drugs Slaapgedrag - ik slaap goed Slaapgedrag - ik slaap moeilijk in Slaapgedrag - ik slaap moeilijk door Slaapgedrag - ik heb moeite met opstaan Slaapgedrag - ik wordt vaak wakker 's nachts Slaapgedrag - ik heb last van periodieke bewegingen in mijn slaap Nachtrust - ik heb de laatste maand gemiddeld 2 tot 4 uur per nacht geslapen Nachtrust - ik heb de laatste maand gemiddeld 5 tot 6 uur per nacht geslapen Nachtrust - ik heb de laatste maand gemiddeld 7 tot 8 uur per nacht (of meer) geslapen Nachtrust - ik slaap slecht en voel me prikkelbaar en/of defensief Nachtrust - ik slaap slecht en ik kan gedurende de dag mijn concentratie moeilijk vasthouden Nachtrust - ik slaap slecht doordat mijn partner onrustig slaapt of ik een huisgenoot heb die slecht slaapt Nachtrust - ik slaap slecht door een andere oorzaak namelijk: Beweging Beweging - ik beweeg gemiddeld 0-30 minuten per dag Beweging - ik beweeg gemiddeld 30-60 minuten per dag Beweging - ik beweeg gemiddeld meer dan 60 minuten per dag Alcohol Alcohol - ik drink geen alcohol Alcohol - ik drink 1-3 glazen per maand Alcohol - ik drink 1-7 glazen alcohol per week Alcohol - ik drink 8- 14 glazen alcohol per week Alcohol - ik drink 15-21 glazen alcohol per week Alcohol - ik drink meer dan 21 glazen alcohol per week Tabak/drugs Sigaretten/sigaren - ik rook niet Sigaretten/sigaren - ik rook niet meer sinds - Sigaretten/sigaren - ik rook er 0-5 per dag Sigaretten/sigaren - ik rook er 6-10 per dag Sigaretten/sigaren - ik rook er 11-15 per dag Sigaretten/sigaren - ik rook er 16-20 per dag Sigaretten/sigaren - ik rook er meer dan 20 per dag Ik rook een e-sigaret Ik rook (water)pijp Ik gebruik (recreatief) drugs Uw stressniveau - stressvolle gebeurtenissen: Ik heb het laatste jaar geen stressvolle gebeurtenis meegemaakt Gebeurtenis - mijn partner is overleden Gebeurtenis - een nabij familielid is overleden Gebeurtenis - een goede vriend van mij is overleden Gebeurtenis - een familie lid is ziek geworden Gebeurtenis - ik ben ziek geweest of lichamelijk letsel opgelopen Gebeurtenis - mijn leefomstandigheden zijn veranderd Gebeurtenis - mijn slaapgewoonten zijn veranderd Gebeurtenis - ik heb relatieproblemen Gebeurtenis - mijn financiële positie is veranderd Gebeurtenis - ik ben verhuisd Gebeurtenis - ik heb een aantal gebeurtenissen die stress geven meegemaakt, die ik liever niet deel Gebeurtenis - ik heb iets anders meegemaakt: Wijzigingen in voedingsgedragEr zijn geen wijzigingen in gewicht sinds laatste consultCliënt is onbedoeld gewicht verloren sinds laatste consultCliënt heeft cariësactiviteit Preventieve voedingsanamnese Ik volg geen dieet Dieet - ik volg een dieet op richtlijn van arts of diëtist Dieet - ik eet vegetarisch Dieet - ik eet volgens een bepaalde voedingswijze Dieet - ik volg momenteel een dieet om af te slanken Dieet - de cliënt gebruikt een voeding met aangepaste consistentie vloeibaar / gemalen Voedingssuplementen - ik gebruik vitamine kauw, -bruis of -zuigtabletten Maaltijden - ik krijg mijn ontbijt van tafeltje dekje/maaltijdservice Maaltijden - ik krijg mijn lunch van tafeltje dekje/maaltijdservice Maaltijden - ik krijg mijn avondmaaltijd van tafeltje dekje/maaltijdservice SNAQ - Ik ben onbedoeld meer dan 6 kg afgevallen in de laatste 6 maanden SNAQ - Ik ben onbedoeld meer dan 3 kg afgevallen in de laatste maand SNAQ - Ik had de afgelopen maand een verminderde eetlust SNAQ - k heb de afgelopen maand drinkvoeding of sondevoeding gebruikt (SNAQ vragen zijn een screening op ondervoeding) Preventieve voedingsanamnese SNAQ - Ik ben onbedoeld meer dan 6 kg afgevallen in de laatste 6 maanden SNAQ - Ik ben onbedoeld meer dan 3 kg afgevallen in de laatste maand SNAQ - Ik had de afgelopen maand een verminderde eetlust SNAQ - k heb de afgelopen maand drinkvoeding of sondevoeding gebruikt (SNAQ vragen zijn een screening op ondervoeding) Eet- en/of drinkgewoonten voor het ontbijt: 1 kopje koffie/thee 2 kopjes koffie/thee 3 kopjes koffie/thee 4 kopjes koffie/thee Met suiker Plak ontbijtkoek / koekje Eet- en/of drinkgewoonten ontbijt: Maaltijd - cliënt eet elke dag ontbijt Tijdsduur maaltijd - cliënt doet langer dan een half uur over de het ontbijt Eet- en/of drinkgewoonten loop van de ochtend: Klein koekje / biscuit / grote koek Stuk fruit / schaaltje klein fruit / schaaltje vruchtenmoes Dropje / snoepje 1 kopje / beker, thee / koffie 2 kopjes / bekers, thee / koffie 3 kopjes / bekers, thee / koffie Met suiker Water Glas vruchtensap / limonade / frisdrank gewoon / light Glas magere melk / halfvolle melk / volle melk / karnemelk Cliënt eet en drinkt tegelijkertijd Eet- en/of drinkgewoonten lunch: Maaltijd - cliënt eet elke dag lunch Tijdsduur maaltijd - cliënt doet langer dan een half uur over de lunch Eet- en/of drinkgewoonten loop van de middag Klein koekje / biscuit / grote koek / plakje ontbijtkoek / plakje cake / gebakje … Stuk fruit / schaaltje klein fruit / schaaltje vruchtenmoes Dropje / snoepje Handje chips / nootjes Bonbon / reep / chocolaatje 1 kopje / beker, thee / koffie 2 kopjes / bekers, thee / koffie 3 kopjes / bekers, thee / koffie Met suiker Glas vruchtensap / limonade / frisdrank gewoon / light Glas vruchtensap / limonade / frisdrank gewoon / light Glas magere melk / halfvolle melk / volle melk / karnemelk Glas wijn / bier of andere alcoholische drank Client eet en drinkt tegelijkertijd Eet- en/of drinkgewoonten avondmaaltijd: Maaltijd - cliënt eet elke dag avondmaaltijd Dessert - client eet als dessert schaaltje vla / yoghurt / kwark / pap / pudding / ijs (met suiker /zoet) Dessert - client eet als dessert fruit / schaaltje klein fruit / schaaltje vruchtenmoes Tijdsduur maaltijd - cliënt doet langer dan een half uur over de avondmaaltijd Eet- en/of drinkgewoonten in de avond: Klein koekje / biscuit / grote koek / plakje ontbijtkoek / plakje cake / gebakje … Stuk fruit / schaaltje klein fruit / schaaltje vruchtenmoes Dropje / snoepje Handje chips / nootjes Bonbon / reep / chocolaatje 1 kopje / beker, thee / koffie 2 kopjes / beker, thee / koffie Met suiker 1 glas vruchtensap / limonade / frisdrank gewoon / light 1 glas magere melk / halfvolle melk / volle melk / karnemelk 1 glas wijn / bier of andere alcoholische drank Geschat aantal eet en/of drink momenten op een dagMONDONDERZOEK (evt beperkende factoren zijn:) Weigergedrag Verhoogde lipspanning Verhoogde tongspanning Oncontroleerbare bewegingen Onderzoek mondslijmvlies/zachte weefsel problemen:* Geen afwijkingen in het mondslijmvlies - zachte weefsel geconstateerd Stabiele situatie Lippen roze en heel Mondhoeken heel Droge lippen Gescheurde mondhoeken Droge slijmvliezen Drukplek Aften Herpes zoster/simplex Candidiasis Leukoplakie Lichen Planus Erytroplakie Stomatitis (Bijt)fibroom Zwelling Mondgeur Oorzakelijke factor slechte adem: tandplak/aanslag/voedselresten in de wangzakken/omslagplooi Oorzakelijke factor slechte adem: voedselresten/aanslag/bacteriën op de tong Iets anders namelijk: Bijzonderheden: Eventuele op- en/of aanmerkingen:Onderzoek naar cariës: Geen afwijkingen geconstateerd Geen afwijkingen geconstateerd t.o.v. laatste consult Stabiele situatie Visuele veranderingen van het weefsel Lokaal glazuurafbraak Cavitatie met zichtbaar dentine Grote cavitatie met zichtbaar dentine Secundaire cariës Behoefte aan vernieuwing van oude vulling Pijnklacht Pusafvloed Fistel Gemutileerde dentitie Oorzakelijke factor cariës: tandplak op de gladde vlakken van de tand/kies Oorzakelijk factor van cariës: tandplak tussen de tanden/kiezen Bijzonderheden: Locatie en eventuele op- en/of aanmerkingen:Onderzoek naar tandvleesproblemen: Geen afwijkingen geconstateerd Geen afwijkingen geconstateerd t.o.v. laatste consult Stabiele situatie Tandvleescijfer 0 Tandvleescijfer 1 Tandvleescijfer 2 Tandvleescijfer 3+ Tandvleescijfer 3 - Tandvleescijfer 4 Roodheid van het tandvlees Zwelling van het tandvlees Bloeding na sonderen Overhangende vullingen Tandsteen Pijn Pusafvloed Abces Fistel Oorzakelijke factor tandvleesprobleem: tandplak/voedselresten op de tanden/kiezen Oorzakelijke factor tandvleesprobleem: tandplak/voedselresten tussen de tanden/kiezen Bijzonderheden: Locatie en eventuele op- en/of aanmerkingen:Onderzoek naar implantaat problemen: Geen afwijkingen geconstateerd Geen afwijkingen geconstateerd t.o.v. laatste consult Stabiele situatie Gezond peri-implantair weefsel Peri-implantaire mucositis Peri-implantits Gezond gereduceerd tandvlees rondom het implantaat Stabiele situatie rondom het implantaat Geen pockets rondom het implantaat Pocket 3-5 mm rondom het implantaat Pocket dieper dan 5 mm rondom het implantaat Toename van pocketdiepte rond implantaat met 2 of meer mm (sinds vorige meting) Roodheid Bloeding na sonderen Pijnklacht Pusafvloed Abces Fistel Teruggetrokken tandvlees Supra structuur van het implantaat heeft revisie nodig Oorzakelijke factor tandvleesprobeem: tandplak/voedselresten aanwezig op het implantaat Oorzakelijke factor tandvleesprobleem: tandplak/voedselresten onder/tussen het implantaat Bijzonderheden: Locatie en eventuele op- en/of aanmerkingen:Onderzoek naar problemen met de gebitsprothese: Geen afwijkingen geconstateerd Stabiele situatie Stabiele situatie - Geen wijzigingen sinds vorig controle moment Gebitsprothese zit goed vast Gebitsprothese zit te los Gebitsprothese geeft een drukplaats Gebitsprothese klikt niet goed meer op implantaat Gebitsprothese is niet compleet Gebitsprothese bevat nog geen naam erin Gebitsprothese bevat voedselresten van de laatste maaltijd Gebitsprothese bevat oud en hardnekkig vuil Bijzonderheden: Locatie en eventuele op- en/of aanmerkingen:BESPREKING MONDONDERZOEK* De aanwezigheid van tandvleesprobleem De aanwezigheid van gebitsslijtage De aanwezigheid van (beginnende) cariës (gaatjes) Preventie van bovenstaande gebitsprobleem De relatie tussen zelfzorg/mondhygiëne en het bovenstaande gebitsprobleem De relatie tussen medicijngebruik en bovenstaande gebitsprobleem De invloed van leefstijl en bovenstaande gebitsprobleem De invloed van stress/stressvolle gebeurtenissen op bovenstaande gebitsprobleem De invloed van roken op de mondgezondheid/bovenstaande gebitsproblemen De invloed voeding op de mondgezondheid/bovenstaande gebitsprobleem Optionele observatie zelfzorg De cliënt hanteert het interdentale hulpmiddel goed De cliënt hanteert het interdentale hulpmiddel niet optimaal De cliënt hanteert de tandenborstel goed De cliënt hanteert de tandenborstel niet optimaal De cliënt poetst effectief - buitenkant - binnenkant - bovenkant De cliënt poetst niet effectief - buitenkant -binnenkant - bovenkant De cliënt houdt de mondverzorging minimaal 2 minuten vol De cliënt houdt de mondverzorging geen 2 minuten vol Wijzigingen in zorgwensenEr zijn geen wijzigingen in zorgwensen sinds laatste consultEr zijn wijzigingen in zorgwensen sinds laatste consultBESPREKING ZORGWENSEN* De cliënt wenst 'preventie en infectiebestrijding' als zorgrichting De cliënt wenst 'reparatie als iets kapot gaat' als zorgrichting De cliënt wenst 'investering in voorkomen van problemen' als zorgrichting De cliënt wenst 'natuurlijke afbouw naar gebitsprotheses' als zorgrichting De cliënt wenst 'zo min mogelijk' als zorgrichting Overeengekomen zorgdoelen: Voorkomen cariës Voorkomen tandvleesproblemen Voorkomen verlies van kauwfuncties Nastreven mondcomfort Zorgplan:(Be)handelings adviezen/beschrijvingen en toestemmingen Geen aanvullende behandeling noodzakelijk Uitgevoerde (be)handeling namelijk: Aanvullende behandeling noodzakelijk namelijk: Verwijzing en/of bespreking met de mondhygiënist - cliënt is akkoord met verwijzing/bespreking/overdracht van relevante clientgegevens Verwijzing en/of bespreking met de tandarts - cliënt is akkoord met verwijzing bespreking/overdracht van relevante clientgegevens Verwijzing en/of bespreking met de tandprotheticus - cliënt is akkoord met verwijzing/bespreking/overdracht van relevante clientgegevens Cliënt geeft toestemming voor opvragen van oude tandheelkundige gegevens Cliënt geeft toestemming voor digitaal declareren GEGEVEN ADVIEZEN (AANGEKRUIST OP ACHTERGEBLEVEN CLIËNTENFOLDER) Mondverzorging adviezen Gebitsprothese adviezen Leefstijl/voeding adviezen GEADVISEERDE MONDZORGADVIEZEN Zorg voor een optimale mondhygiëne/zelfzorg Poets uw tanden twee keer daags twee minuten. In de ochtend na het ontbijt en in de avond voor het slapengaan Reinig één keer per dag vóór het poetsen tussen de tanden/implantaten. Druk niet te hard met uw tandenborstel, dit is niet goed voor het tandvlees. Door uw pink omhoog te houden voorkomt u dit. Spoel uw mond na het tandenpoetsen niet na met water. Reinig voor dat u gaat slapen uw gebit optimaal Ik geef u onderstaand advies: GEADVISEERDE ADVIEZEN RONDOM GEBITSPROTHESE Spoel de gebitsprothese na elke maaltijd af Poets de gebitsprothese 2 x per dag met vloeibare zeep Reinig de gebitsprothese elke week in een badje natuurazijn/water Bewaar de gebitsprothese in de nacht droog Ik geef u onderstaand advies: GEADVISEERDE VOEDING/LEEFSTIJLADVIEZEN Gebruik geen tabaksproducten Beweeg dagelijks minimaal 30 minuten Zorg voor voldoende slaap (6-8 uur) Drink bij voorkeur water of thee zonder suiker Beperk het gebruik van suikerhoudende voedingsmiddelen Eet een voeding die het bloedsuiker stabiel houdt Zorg voor een volwaardig voedingspatroon (voldoende voedingsstoffen: eiwitten, koolhydraten, vetten, vitaminen, mineralen en vezels) Gebruik maximaal 7 eet/drinkmomenten op een dag Ik geef u onderstaand advies: UITGEVOERDE VERRICHTING - DECLARATIE C80 - Mondzorg aan huis C11 - Periodieke controle C22 - Aanvullende medische anamnese C28 - Uitgebreid onderzoek t.b.v. opstellen en vastleggen behandelplan M01 - Preventieve voorlichting en/of instructie (per 5 minuten) M02 - Consult van evaluatie van preventie (per 5 minuten) M03 - Gebitsreiniging (per 5 minuten) M10 - Fluoridebehandeling methode 1 M20 - Fluoridebehandeling methode 2 Aantal minuten M01Aantal minuten M02Aantal minuten M03Aanvullende beschrijving van uitgevoerde (be)handeling en de afspraken rondom het vervolg van de behandeling(en)Naam behandelaar:*Functie:*MondhygiënistTandartsTandtechnicusTandprotheticus
