• Login
Informed app
  • Informed-app
    • – Nazorg
    • – Zorgafhankelijke clienten
  • Zoek

* Basis anamnese

  • Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
    DD-MM-JJJJ
  • (voor)letters/naam, geboortedatum evt. cliëntnummer
  • Anamneses

    Alle onderstaande vragen hebben op een of andere manier te maken met uw (mond)gezondheid en/of gewoonten die mondverzorging gemakkelijker of moeilijker maken. Wij vragen u op al onderstaande vragen serieus antwoord te geven zodat wij onze mondzorg zo goed mogelijk, op uw situatie, kunnen afstemmen. Alle antwoorden die u geeft vallen onder het medische beroepsgeheim en zullen dan ook vertrouwelijk behandeld worden.
  • Eventuele op- en/of aanmerkingen:
  • 0= zeer ontevreden 10= uitermate tevreden
  • Eventuele op- en/of aanmerkingen:
  • Eventuele op- en/of aanmerkingen:
  • Eventuele op- en/of aanmerkingen:
  • Eventuele op- en/of aanmerkingen:
  • Eventuele op- en/of aanmerkingen:
  • Eventuele op- en/of aanmerkingen:
  • Eventuele op- en/of aanmerkingen:
  • Eventuele op- en/of aanmerkingen:
  • U kunt meerdere combinaties aanvinken.
  • Vink aan hoe goed u uw gebit schoonhoudt 1= ik maak heel slecht schoon - 10 = ik maak voortreffelijk schoon
  • Alleen in te vullen voor kinderen tot 12 jaar
  • Tandenborstel
  • Frequentie
  • Tijdsduur
  • Bloeding
  • Tandpasta
  • Frequentie
  • Bloeding
  • Hulpmiddelen
  • Eventuele op- en/of aanmerkingen:
  • Eventuele op- en/of aanmerkingen:
  • Specificeer zoveel mogelijk
  • Vink aan wat op u van toepassing is

  • Vul uw laatst gemeten gemiddelde bloedglucose waarde, het HbA1c, in
  • Beschrijf hier welke maag-darm of longaandoening u heeft.
  • Wanneer heeft u deze operatie ondergaan?
  • Vink aan wat afgelopen 6 maanden op u van toepassing is geweest
  • Alleen in te vullen bij kinderen
  • Vink aan welke eetstoornis toepassing is
  • Vink aan welke vorm van kanker van toepassing is
  • Vink de behandelingen aan die u afgelopen 6 maanden heeft gevolgd.
  • Vink de medicijnen aan die u afgelopen 6 maanden heeft gebruikt
  • Vink de medicijnen aan die u afgelopen 6 maanden heeft gebruikt
  • Eventuele op-en/of aanmerkingen
  • Slaapgewoonten, vink aan wat op u van toepassing is
  • Sport, vink aan wat van toepassing is
  • Namelijk
  • Vink aan wat op u van toepassing is.
  • Vink aan wat op u van toepassing is
  • Vul de datum in waarop u gegestopt bent met roken (maand en jaar)
  • Vink aan wat op u van toepassing is
  • Frequentie, vink aan wat op u van toepassing is
  • Soort drugs, vink aan wat op u van toepassing is
  • U geeft aan dat u cocaine gebruikt, vink aan of u dit wel of niet op uw tandvlees smeert
  • Onderstaande stressvolle gebeurtenissen geven in meer of mindere mate stress. Stress heeft invloed op uw gezondheid. Het is belangrijk voor uw zorgverlener om hier kennis van te nemen.
  • Maak zelf een keuze uit onderstaande voedingsanamneses
    Preventief is een algemene eenvoudige vragenlijst.
    Heeft u veel tandvleesproblemen kies dan de lijst volwaardige voeding.
    Veel gaatjes (cariës) en erosie? Kies dan de voedingsvragenlijst, suiker en (voedings)zuren.
    Voeding volledig is een gecombineerde voedingsvragenlijst.
  • Dieet: vink aan wat op uw van toepassing is
  • Dieet: vink aan wat op uw van toepassing is
  • Dieet: vink aan wat op uw van toepassing is
  • Eventuele bijzonderheden over het dieet
  • Dieet: vink aan wat op uw van toepassing is
  • Vink aan hoevaak u ontbijt.
  • Vink aan hoe vaak u luncht
  • Vink aan hoe vaak u een warme (avondmaaltijd) gebruikt
  • Vink aan hoe vaak u uit eten gaat
  • Vink aan hoe vaak u afhaalt of laat thuis bezorgen
  • Vink aan hoe vaak u een kant-en-klaar maaltijd eet ( pizza, koelvers of diepvriesmaaltijd)
  • Vink aan welke voedingssupplementen u gebruikt
  • Vink aan welke tussendoortjes u regelmatig eet
  • Vink aan welke tussendoortjes u afgelopen maand heeft gegeten
  • Vink aan welk (brood)beleg u regelmatig eet
  • Vink aan welk snoep u afgelopen maand heeft gegeten
  • Vink aan wat op u van toepassing is
  • Vink aan hoe vaak u kauwgom eet
  • Vink aan wat op u van toepassing is
  • Vink aan wat voor kauwgom u eet
  • Vink aan welke drinkgewoonten op uw van toepassing zijn
  • Alleen in te vullen bij kinderen: Vink aan welke drinkgewoonten van toepassing zijn
  • Vink de dranken aan die u regelmatig drinkt
  • Vink aan hoe vaak u koffie drinkt
  • Vink aan hoeveel koffie u drinkt
  • Vink aan hoe u uw koffie drinkt
  • Vink aan hoe vaak u thee drinkt
  • Vink aan hoeveel thee u drinkt
  • Vink aan welke theesoorten u drinkt
  • vul in wat voor thee u drinkt
  • Vink aan hoe u uw thee drinkt
  • Vink aan hoe vaak u (kraan)water drinkt (zonder bubbels)
  • Vink aan hoeveel water zonder bubbels u drinkt op een dag
  • Vink aan hoe vaak u bruisend bronwater (water met bubbels) drinkt
  • Vink aan hoeveel bruisend bronwater u drinkt op een dag
  • Vink aan hoe vaak u sportdrank drinkt
  • Vink aan hoeveel sportdrank u drinkt
  • Vink aan hoe vaak u energiedrank drinkt
  • Vink aan hoeveel energiedrank u drinkt
  • Vink aan hoe vaak u zoete dranken zoals frisdrank, limonade en water met een smaakje drinkt (geen vruchtensap/smoothies)
  • Vink aan hoeveel zoete dranken, zoals frisdrank, limonade en water met een smaakje u drinkt
  • Vink aan wat u drinkt
  • Vink aan hoe vaak u vruchtensap/vruchtensmoothie drinkt
  • Vink aan hoeveel vruchtensap/vruchtensmoothie u drinkt
  • Vink aan wat u drinkt
  • Vink aan hoe vaak u likeur/alcoholische mixdrankjes drinkt
  • Vink aan hoeveel u drinkt als u alcoholische mixdrankjes/likeur drinkt
  • Vink aan hoe vaak u wijn drinkt
  • Vink aan hoeveel wijn u drinkt op de dagen dat u dit drinkt
  • Vink aan wat u drinkt
  • Vink aan hoe vaak u gezoete zuivel zoals, yoghurtdranken, yoghurtsmoothie en chocolademelk drinkt
  • Vink aan hoeveel gezoete zuivel zoals, yoghurtdranken, yoghurtsmoothie of chocolademelk drinkt.
  • Vink aan wat u drinkt
  • Vink aan hoe vaak u melk of karnemelk drinkt
  • Vink aan hoeveel melk of karnemelk u drinkt
  • Vink aan hoe vaak u zuivelvervangers van soja, kokos, noten of granen drinkt
  • Vink aan hoeveel zuivelvervangers u drinkt
  • Vink aan welke zuivelvervangers u afgelopen maand heeft gedronken
  • Vink aan welke zuivelproducten u afgelopen maand minimaal 1 x per week heeft gegeten
  • Vink aan hoe vaak u groentesap drinkt
  • Vink aan hoeveel groentesap u drinkt
  • Vink aan welke groentensappen u afgelopen maand heeft gedronken
  • Vink aan hoe vaak u groente eet
  • Vink aan hoe vaak u groente eet
  • Vink aan hoe vaak u groente eet
  • Vink aan hoe vaak u gekookte groente eet
  • Vink aan hoeveel gekookte, gebakken of anders verhitte groente u eet. Een opscheplepel is 2 eetlepels.
  • Vink aan hoevaak u rauwkost eet
  • Vink aan hoeveel rauwkost u eet. Eén opscheplepel is gelijk aan twee eetlepels.
  • Vink aan hoe vaak u ingemaakte groenten zoals zuurkool augurken, atjar tjampoer, pickles en zilveruien eet.
  • Vink aan hoe vaak u fruit eet.
  • Vink aan hoe vaak u fruit eet.
  • Vink aan hoe vaak u fruit eet.
  • Vink aan hoeveel fruit u eet
  • Vink aan hoe vaak u kiwi's eet
  • Vink aan hoeveel kiwi's u eet
  • Vink aan hoe vaak u rood fruit (bessen, bramen, frambozen met uitzondering van aardbeien) eet
  • Vink aan hoeveel roodfruit (bessen, bramen, frambozen met uitzondering van aardbeien) u eet
  • Vink aan hoe vaak u mandarijnen eet
  • Vink aan hoeveel mandarijnen u eet
  • Vink aan hoe vaak u sinaasappel, grapefruit, citroen of ander citrusfruit eet
  • Vink aan hoeveel citrusfruit zoals sinaasappel, grapefruit, citroen u eet ( geen mandarijnen)
  • Vink aan hoe vaak u appels eet (geen appelmoes)
  • Vink aan hoeveel appels (geen appelmoes) u eet
  • Vink aan hoe vaak u peren eet.
  • Vink aan hoeveel peren u eet
  • Vink aan hoe vaak u bananen eet
  • Vink aan hoeveel bananen u eet
  • Vink aan hoe vaak u ander fruit zoals aardbeien druiven, appelmoes (ook uit pot of blik) eet
  • Vink aan hoeveel ander fruit u heeft egeten zoals aardbeien druiven, appelmoes
  • Vink aan hoe vaak u brood eet
  • Vink aan hoe vaak u brood eet
  • Vink aan hoeveel brood u eet.
  • Vink aan welke broodsoorten u meestal eet
  • Vink aan wat u op uw brood smeert
  • Vink aan welk (brood)beleg u afgelopen maand minimaal 1 x per week heeft gegeten.
  • Vink aan hoe vaak u zuivelproducten zoals kaas, vla of yoghurt eet
  • Vink aan hoeveel zuivelproducten zoals yoghurt, vla of kaas eet
  • Vink de zuivelproducten aan die u afgelopen maand minimaal 1 x per week heeft gegeten
  • Vink aan hoe vaak eet u volkoren granen zoals zilvervliesrijst, volkorenpasta, gierst, quinoa of andere granen eet
  • Vink aan hoe veel volkorengranen u eet. 1 opscheplepel is gelijk aan 2 eetlepels
  • Vink aan hoe vaak u peulvruchten (bonen, linzen, erwten) eet
  • Vink aan hoeveel peulvruchten u eet
  • Vink aan hoe vaak u noten, zaden en/of pinda's eet? (geen borrelnoten)
  • Vink aan hoe vaak u noten, zaden en/of pinda's eet (geen borrelnoten).
  • Vink aan hoeveel noten u eet op de dagen dat u noten eet
  • Vink aan hoe vaak u vis eet
  • Vink aan hoe vaak u vette vissoorten zoals zalm, zalmforel, makreel, haring, paling, sprot, sardine en ansjovis eet
  • Vink aan hoe vaak u magere vissoorten ( witvis)
  • Vink aan hoeveel vis u eet. Een gemiddelde portie vis op brood is 30 gram en een portie vis is gemiddeld 150 gram
  • Vink aan hoe vaak u vlees eet
  • Vink aan hoevaak u vet vlees, zoals speklap, gehakt, varkensschouderkarbonade, krabbetjes, lamskotelet en lamskarbonade eet
  • Vink aan hoeveel vlees u eet (vlees en vleeswaren)? Vleeswaren voor brood is ongeveer 15-20 gram, een hamburger weegt 100 gram. Een gemiddelde portie vlees is 125 gram
  • Vink aan hoe vaak u dressing (vinaigrette, mosterd, azijn), witte sauzen (slasaus, mayonaise, fritessaus) en/of rode sauzen (curry of ketchup) eet
  • Einde vragenlijst

    Bedankt voor uw moeite. Indien de vragenlijst op een tablet ingevuld is kunt u deze nu teruggeven aan de behandelaar/assistent
      © Copyright - Informed app
      • Twitter
      Scroll naar bovenzijde