Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ
DD-MM-JJJJ
(voor)letters/naam, geboortedatum evt. cliëntnummer
Anamneses
Alle onderstaande vragen hebben op een of andere manier te maken met uw (mond)gezondheid en/of gewoonten die mondverzorging gemakkelijker of moeilijker maken.
Wij vragen u op al onderstaande vragen serieus antwoord te geven zodat wij onze mondzorg zo goed mogelijk, op uw situatie, kunnen afstemmen. Alle antwoorden die u geeft vallen onder het medische beroepsgeheim en zullen dan ook vertrouwelijk behandeld worden.
Eventuele op- en/of aanmerkingen:
0= zeer ontevreden 10= uitermate tevreden
Eventuele op- en/of aanmerkingen:
Eventuele op- en/of aanmerkingen:
Eventuele op- en/of aanmerkingen:
Eventuele op- en/of aanmerkingen:
Eventuele op- en/of aanmerkingen:
Eventuele op- en/of aanmerkingen:
Eventuele op- en/of aanmerkingen:
Eventuele op- en/of aanmerkingen:
U kunt meerdere combinaties aanvinken.
Vink aan hoe goed u uw gebit schoonhoudt
1= ik maak heel slecht schoon - 10 = ik maak voortreffelijk schoon
Alleen in te vullen voor kinderen tot 12 jaar
Tandenborstel
Frequentie
Tijdsduur
Bloeding
Tandpasta
Frequentie
Bloeding
Hulpmiddelen
Eventuele op- en/of aanmerkingen:
Eventuele op- en/of aanmerkingen:
Specificeer zoveel mogelijk
Vink aan wat op u van toepassing is
Vul uw laatst gemeten gemiddelde bloedglucose waarde, het HbA1c, in
Beschrijf hier welke maag-darm of longaandoening u heeft.
Wanneer heeft u deze operatie ondergaan?
Vink aan wat afgelopen 6 maanden op u van toepassing is geweest
Alleen in te vullen bij kinderen
Vink aan welke eetstoornis toepassing is
Vink aan welke vorm van kanker van toepassing is
Vink de behandelingen aan die u afgelopen 6 maanden heeft gevolgd.
Vink de medicijnen aan die u afgelopen 6 maanden heeft gebruikt
Vink de medicijnen aan die u afgelopen 6 maanden heeft gebruikt
Eventuele op-en/of aanmerkingen
Slaapgewoonten, vink aan wat op u van toepassing is
Sport, vink aan wat van toepassing is
Namelijk
Vink aan wat op u van toepassing is.
Vink aan wat op u van toepassing is
Vul de datum in waarop u gegestopt bent met roken (maand en jaar)
Vink aan wat op u van toepassing is
Frequentie, vink aan wat op u van toepassing is
Soort drugs, vink aan wat op u van toepassing is
U geeft aan dat u cocaine gebruikt, vink aan of u dit wel of niet op uw tandvlees smeert
Onderstaande stressvolle gebeurtenissen geven in meer of mindere mate stress. Stress heeft invloed op uw gezondheid. Het is belangrijk voor uw zorgverlener om hier kennis van te nemen.
Maak zelf een keuze uit onderstaande voedingsanamneses
Preventief is een algemene eenvoudige vragenlijst.
Heeft u veel tandvleesproblemen kies dan de lijst volwaardige voeding.
Veel gaatjes (cariës) en erosie? Kies dan de voedingsvragenlijst, suiker en (voedings)zuren.
Voeding volledig is een gecombineerde voedingsvragenlijst.
Dieet: vink aan wat op uw van toepassing is
Dieet: vink aan wat op uw van toepassing is
Dieet: vink aan wat op uw van toepassing is
Eventuele bijzonderheden over het dieet
Dieet: vink aan wat op uw van toepassing is
Vink aan hoevaak u ontbijt.
Vink aan hoe vaak u luncht
Vink aan hoe vaak u een warme (avondmaaltijd) gebruikt
Vink aan hoe vaak u uit eten gaat
Vink aan hoe vaak u afhaalt of laat thuis bezorgen
Vink aan hoe vaak u een kant-en-klaar maaltijd eet ( pizza, koelvers of diepvriesmaaltijd)
Vink aan welke voedingssupplementen u gebruikt
Vink aan welke tussendoortjes u regelmatig eet
Vink aan welke tussendoortjes u afgelopen maand heeft gegeten
Vink aan welk (brood)beleg u regelmatig eet
Vink aan welk snoep u afgelopen maand heeft gegeten
Vink aan wat op u van toepassing is
Vink aan hoe vaak u kauwgom eet
Vink aan wat op u van toepassing is
Vink aan wat voor kauwgom u eet
Vink aan welke drinkgewoonten op uw van toepassing zijn
Alleen in te vullen bij kinderen: Vink aan welke drinkgewoonten van toepassing zijn
Vink de dranken aan die u regelmatig drinkt
Vink aan hoe vaak u koffie drinkt
Vink aan hoeveel koffie u drinkt
Vink aan hoe u uw koffie drinkt
Vink aan hoe vaak u thee drinkt
Vink aan hoeveel thee u drinkt
Vink aan welke theesoorten u drinkt
vul in wat voor thee u drinkt
Vink aan hoe u uw thee drinkt
Vink aan hoe vaak u (kraan)water drinkt (zonder bubbels)
Vink aan hoeveel water zonder bubbels u drinkt op een dag
Vink aan hoe vaak u bruisend bronwater (water met bubbels) drinkt
Vink aan hoeveel bruisend bronwater u drinkt op een dag
Vink aan hoe vaak u sportdrank drinkt
Vink aan hoeveel sportdrank u drinkt
Vink aan hoe vaak u energiedrank drinkt
Vink aan hoeveel energiedrank u drinkt
Vink aan hoe vaak u zoete dranken zoals frisdrank, limonade en water met een smaakje drinkt (geen vruchtensap/smoothies)
Vink aan hoeveel zoete dranken, zoals frisdrank, limonade en water met een smaakje u drinkt
Vink aan wat u drinkt
Vink aan hoe vaak u vruchtensap/vruchtensmoothie drinkt
Vink aan hoeveel vruchtensap/vruchtensmoothie u drinkt
Vink aan wat u drinkt
Vink aan hoe vaak u likeur/alcoholische mixdrankjes drinkt
Vink aan hoeveel u drinkt als u alcoholische mixdrankjes/likeur drinkt
Vink aan hoe vaak u wijn drinkt
Vink aan hoeveel wijn u drinkt op de dagen dat u dit drinkt
Vink aan wat u drinkt
Vink aan hoe vaak u gezoete zuivel zoals, yoghurtdranken, yoghurtsmoothie en chocolademelk drinkt
Vink aan hoeveel gezoete zuivel zoals, yoghurtdranken, yoghurtsmoothie of chocolademelk drinkt.
Vink aan wat u drinkt
Vink aan hoe vaak u melk of karnemelk drinkt
Vink aan hoeveel melk of karnemelk u drinkt
Vink aan hoe vaak u zuivelvervangers van soja, kokos, noten of granen drinkt
Vink aan hoeveel zuivelvervangers u drinkt
Vink aan welke zuivelvervangers u afgelopen maand heeft gedronken
Vink aan welke zuivelproducten u afgelopen maand minimaal 1 x per week heeft gegeten
Vink aan hoe vaak u groentesap drinkt
Vink aan hoeveel groentesap u drinkt
Vink aan welke groentensappen u afgelopen maand heeft gedronken
Vink aan hoe vaak u groente eet
Vink aan hoe vaak u groente eet
Vink aan hoe vaak u groente eet
Vink aan hoe vaak u gekookte groente eet
Vink aan hoeveel gekookte, gebakken of anders verhitte groente u eet. Een opscheplepel is 2 eetlepels.
Vink aan hoevaak u rauwkost eet
Vink aan hoeveel rauwkost u eet. Eén opscheplepel is gelijk aan twee eetlepels.
Vink aan hoe vaak u ingemaakte groenten zoals zuurkool augurken, atjar tjampoer, pickles en zilveruien eet.
Vink aan hoe vaak u fruit eet.
Vink aan hoe vaak u fruit eet.
Vink aan hoe vaak u fruit eet.
Vink aan hoeveel fruit u eet
Vink aan hoe vaak u kiwi's eet
Vink aan hoeveel kiwi's u eet
Vink aan hoe vaak u rood fruit (bessen, bramen, frambozen met uitzondering van aardbeien) eet
Vink aan hoeveel roodfruit (bessen, bramen, frambozen met uitzondering van aardbeien) u eet
Vink aan hoe vaak u mandarijnen eet
Vink aan hoeveel mandarijnen u eet
Vink aan hoe vaak u sinaasappel, grapefruit, citroen of ander citrusfruit eet
Vink aan hoeveel citrusfruit zoals sinaasappel, grapefruit, citroen u eet ( geen mandarijnen)
Vink aan hoe vaak u appels eet (geen appelmoes)
Vink aan hoeveel appels (geen appelmoes) u eet
Vink aan hoe vaak u peren eet.
Vink aan hoeveel peren u eet
Vink aan hoe vaak u bananen eet
Vink aan hoeveel bananen u eet
Vink aan hoe vaak u ander fruit zoals aardbeien druiven, appelmoes (ook uit pot of blik) eet
Vink aan hoeveel ander fruit u heeft egeten zoals aardbeien druiven, appelmoes
Vink aan hoe vaak u brood eet
Vink aan hoe vaak u brood eet
Vink aan hoeveel brood u eet.
Vink aan welke broodsoorten u meestal eet
Vink aan wat u op uw brood smeert
Vink aan welk (brood)beleg u afgelopen maand minimaal 1 x per week heeft gegeten.
Vink aan hoe vaak u zuivelproducten zoals kaas, vla of yoghurt eet
Vink aan hoeveel zuivelproducten zoals yoghurt, vla of kaas eet
Vink de zuivelproducten aan die u afgelopen maand minimaal 1 x per week heeft gegeten
Vink aan hoe vaak eet u volkoren granen zoals zilvervliesrijst, volkorenpasta, gierst, quinoa of andere granen eet
Vink aan hoe veel volkorengranen u eet. 1 opscheplepel is gelijk aan 2 eetlepels
Vink aan hoe vaak u peulvruchten (bonen, linzen, erwten) eet
Vink aan hoeveel peulvruchten u eet
Vink aan hoe vaak u noten, zaden en/of pinda's eet? (geen borrelnoten)
Vink aan hoe vaak u noten, zaden en/of pinda's eet (geen borrelnoten).
Vink aan hoeveel noten u eet op de dagen dat u noten eet
Vink aan hoe vaak u vis eet
Vink aan hoe vaak u vette vissoorten zoals zalm, zalmforel, makreel, haring, paling, sprot, sardine en ansjovis eet
Vink aan hoe vaak u magere vissoorten ( witvis)
Vink aan hoeveel vis u eet. Een gemiddelde portie vis op brood is 30 gram en een portie vis is gemiddeld 150 gram
Vink aan hoe vaak u vlees eet
Vink aan hoevaak u vet vlees, zoals speklap, gehakt, varkensschouderkarbonade, krabbetjes, lamskotelet en lamskarbonade eet
Vink aan hoeveel vlees u eet (vlees en vleeswaren)? Vleeswaren voor brood is ongeveer 15-20 gram, een hamburger weegt 100 gram. Een gemiddelde portie vlees is 125 gram
Vink aan hoe vaak u dressing (vinaigrette, mosterd, azijn), witte sauzen (slasaus, mayonaise, fritessaus) en/of rode sauzen (curry of ketchup) eet
Einde vragenlijst
Bedankt voor uw moeite. Indien de vragenlijst op een tablet ingevuld is kunt u deze nu teruggeven aan de behandelaar/assistent
